Incendie  Tous risque  Responsabilité  Cambriolage 

   Produits        Gicleurs Photos Requises

Agence:    Nº:    Police nº:

Assuré :    

Adresse du risque: Rue:  

       Ville:   Code Postal:    Téléphone:

                                                                                        Personne Ressource:

 

                                                                       AFFECTATION

Par l'assuré:                                                                 Autres:

                                                                      COUVERTURES

Assurance incendie

Batiment:    $   Marchandises: $       Coffre-fort: $

 Équipements Fixes: $                             Interruption des affaires: $      

Notre proportion du risque:     Risque couvert:  OuiNon  

Date effective du risque:   Date de la demande:  par:

Rapport en:   FrancaisAnglais        Recommendation    FrancaisAnglaisBilingue    

 

                                                          Commentaires de la souscription

                         Courriel  :                           

 Compagnie D'assurance: